中国公共政策研究

《一个独立智库笔下的新医改》(上、下册)

作者 

内容简介

中国经济体制改革研究会公共政策研究部(中心)不但积极参与了医改方案公布前期的政策研究和讨论,并提出了非常具体而系统的政策建议。在医改政策的执行阶段,又对医改进程开展了持续的跟踪、观察以及效果评估。这些工作都体现在这厚厚两本书里。在上述过程中,我们被媒体或“政府主导派”冠之于“市场派”。其实我们所谓的“市场派”的主要观点不过如此简单:第一、逐步建立健全一体化统筹管理的社会医疗保险体制,并由其“集体”或“打包”购买医药卫生服务;第二,管办分开,即医药卫生行业的监管机构与提供医药卫生服务的机构(不论是公立的还是民营的)不应有资产方面的权属关系,两者之间应该是行业内的监管和被监管的关系;第三,“政事分开”,即将公立医疗卫生机构与政府部门分开,让公立医疗卫生机构成为独立的事业单位法人。政府相关部门或可派人加入该事业法人的理事会或董事会,参与决策。我们感到欣慰的是,以上第一点已经在逐步成为现实,尽管各类医保(经办)机构在向以公立医疗服务机构为主体的医药服务提供主体购买服务时,其讨价还价的能力尚且不足。而后两点,却正好是十八届三中全会所强调的在文教卫生等事业单位去行政化改革的主要内容。


 

序 言

自2005年有关上一轮医改失败与否的大讨论开始,本轮医改即拉开开了大幕。时间如白驹过隙,一晃就是九年!即便从2009年春天正式公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来,也整整五年过去了。一般而言,五年是一个政策周期,此时认真回顾一下其成败得失应该是合理的。

这场吸引了国内外广泛且高度重视的医改,其实是有一个好的开头的。记得本人于2009年7月24日在“世界银行医改效果评估培训班”的闭幕式上代表学者类学员发言时曾经说过:

“之所以说这次活动重要因为一项涉广大群体公共政策过理应包括问题提出、备选方案设计利益群体的广、政策的最终决定、政府预算投入、政策的执行、政策效果评估、政策的修正和调整’这些环节。这次医改到目前止历经三年以说前5环节前所未有取得了重大的突破其他的改和公共政策的定提丰富的经医改必然是一个长期的过程开始进入政策的执行和试点阶段尽管有些配套方案未出在医改政策的执行过程政策效果的评估同样重要因为缺乏科学、客观、中的评估们无法判断政策是否产生了其预期的效果以及影响预期效果的诸多的因也就无法决定政策是否继续执行调整甚至终止。这次行和国务院医改办政府官员专家参与的效果评估培训充分表明医改决策层高度意识到了效果评估的重要。可以说这在国内也是前所未有的。为一个高度关注公共政策过程的学深知我国大多的公共政策不仅缺乏执行前的高度明和公参与缺乏执行中的续效果评估。这与政府的执政理有关也与评估者缺乏科学的评估知识有关其是在政策执行者我评估的情况下效果评估的客观性和中立性更为不过这次活动我相医改决策层会开了一个好头的医改公共政策过程定的进行下也一定会投入必要资源采取内评估和包评估的方三年甚至更长期的医改执行效果进行评估。”

后来的事实的确如此,各种政府自身的和非政府组织开展的医改效果评估可谓此起彼伏,结论也不一致,成功、失败或持中的都有。当然,评估归评估,尤其是与医改密切相关的政府部门自身或其委托第三方进行的评估,通常皆为该部门自己所用,自我表扬的多,几乎不公布于众。其实,在执行医改政策的过程中,很多老问题(如医护人员收入水平低、多点执业滞缓、大处方)尚未解决,而新的问题(如基本药物招标及零差率销售、医保基金大量结余和透支并存等、基层医疗机构门诊量明显下降)又曾出不穷。医改到这个地步,普罗大众连起初看热闹的机会(除了医患冲突严重到医生被屡屡伤害时)都不复存在了。由于中国医改政策不象别的国家必须由国会或议会通过甚至立法,因此某些政策执行的效果比较好或貌似比较好,其相关执行部门的负责人可能得到提升,相反,则很少有人因此而被“弹劾”甚至被降职。改到目前这个地步,医改就基本上停留在各相关政府部门(尤其是那些相关行业的主管或监管部门)为自己的权利近乎肉搏的讨价还价了。这是中国公共政策过程的基本特征所在,百姓只能等待一个明智的且敢于拍板的领导来快刀斩乱麻,大家急也没用。

尽管如此,在到目前为止的医改过程中,“智库”这一概念得到了很有效的普及,不少智库也的确深入到整个医改的政策过程中。如我所兼职并主持的中国经济体制改革研究会(简称中国体改会)公共政策研究部(中心)作为一个独立的智库,不但积极参与了医改方案公布前期的政策研究和讨论,甚至针对关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》进行了非常细致的有针对性的评论,并提出了具体而系统的政策建议。而且,在医改意见及其实施方案正式公布之后,我们还对各省(市、自治区)陆续出台的执行方案进行了收集、分析和评论。具体内容如本书上册所载。

在上述过程中,我们被媒体或“政府主导派”冠之于“市场派”。其实我们所谓的“市场派”的主要观点不过如此简单:第一、建立健全公共财政、企事业法人组织和私人共同筹资且逐步一体化统筹和管理的社会医疗保险体制,并由其“集体”或“打包”购买医药卫生服务;第二,管办分开,即医药卫生行业的监管机构与提供医药卫生服务的机构(不论是公立的还是民营的)不应有资产方面的权属关系,两者之间应该是行业内的监管和被监管的关系;第三,“政事分开”,即将公立医疗卫生机构与政府部门分开,让公立医疗卫生机构成为独立的事业单位法人。政府相关部门或可派人加入该事业法人的理事会或董事会,参与决策。以上第一点已经成为现实,尽管各类医保(经办)机构在向以公立医疗服务机构为主体的医药服务提供主体购买服务时,其讨价还价的能力尚且不足。而后两点,却正好是十八届三中全会所强调的在文教卫生等事业单位去行政化改革的主要内容。

当然,在医改政策的执行阶段,作为一个独立的智库必然会兼顾改革进程的跟踪、观察以及改革效果的评估。我们团队的这一部分工作即构成了本书下册的主要内容。除了对少数在本轮医改前即具有自我创新性改革行为的典型县(如沭阳、神木、子长、芜湖、昌图)开展较规范的效果评估(即亚行项目“政府卫生投入模式及医疗卫生机构补偿机制”)和深度调研(如高州、湛江)外,我们还对首批十七个城市公立医院改革试点开展了广泛而深入的调研,形成了较为翔实的研究报告。这些试点城市我们一共实地深入考察了十二个,有的城市我们甚至去调研了多次,如北京、镇江、深圳、上海、洛阳等。值得欣喜的是通过这些广泛而深入的调研和评估,我们发现大多数案例是能够支持医改前期我们的研究成果及其结论的。这也是我们愿意坦然的将我们的研究成果公开出版,贡献给众多仍然关注中国医改的读者们的原因。

在此,我不得不将我的诚挚谢意奉献给如下同仁、朋友以及长期支持我们的相关机构:

宋晓梧先生,在他担任中国体改会会长时,以其深厚的收入和社会分配领域的学养及上一轮医改办公室主任的资历,全力指导和支持了我们的医改研究活动。

顾昕教授,他是北京大学政府管理学院的教授,兼任中国体改会公共政策研究中心首席社会政策专家。国务院医改办征求机构意见时第七套方案(北师大方案)的执笔人。可以说这本书中的任何一章都有他的辛勤付出,几乎一半的文字都出自他的笔端。他的勤奋、博学和严谨的治学态度,使我相信他已经成为国内社会政策领域的一位领先者。

在中心的长期合作伙伴中,还有中国社会科学院经济研究所的朱恒鹏研究员,他也参与和承担了中心不少有关公立医院和基本药物等方面的课题,是亚行项目的主要执笔人。此外,董朝晖研究员、张炜教授、杜创副研究员、汪德华副研究员、韩惠玲副研究员、张琼讲师、熊茂友高级研究员等也积极参与了中心的医改调研工作。

牛正乾先生,是他在任九州通医药集团股份有限公司副总之时,代表九洲通给了第一笔捐助,成立了中心新医改课题组,这笔捐助使我们游刃有余的开展了医改前期的研究活动。不仅如此,他还积极帮助中心策划和组织了多次有关药物政策尤其是基本药物政策的研讨会。

关志强先生,曾经作为政府官员参与了上一轮医疗改革。在这轮医改中,是他在担任辉瑞制药政府事务部总监时,给了中心第一笔资助,让我们完成了“医改八方案比较”的写作,之后他又代表辉瑞陆续资助了若干医改课题的研究。

在我曾经兼任长策智库总裁时,长策智库法人代表雒亚龙先生和前长策智库分管行政的副总裁刘立娜女士,承担了诸多策划、组织和协调的工作,使我主持的包括医改在内的各项调研任务都能顺利开展。此外曾经在长策智库任职和兼职的那些年轻、可爱、好学的助理研究员们,如韩钰、朱凤梅、王、杨丽霞、何静、李丹等也为读者面前的这些研究成果付出了艰辛的努力。

还有难以胜数的中央和地方政府涉及医改的各级官员朋友、国内外非政府机构的朋友们,以及各路媒体的优秀记者和编辑们,我也在此一并表示深深的谢意!正因为有你们的一路扶持和鼓励,我们这个民间的研究机构才敢于自称为一个独立的智库!

最后一点声明,本书文责一概由本人承担。

                                                  余 晖

                              2014年5月20日

 

 

图书目录

 

上册:新医改八家方案评述:走向高度行政化还是有管理的市场化1

 

一、全民医疗保障体系的建立和完善2

 

二、公共财政在医疗卫生筹资中的作用6

 

三、医疗卫生付费机制的改革7

 

四、医疗卫生服务体系的改革9

 

五、医疗卫生行政管理与监管体制的改革11

 

六、药品制度的改革13

 

七、总结15

 

对《关于深化医药卫生体制改革的意见》的总体评价18

 

新医改若干重大问题的政策建议22

 

一、医疗卫生服务是“具有社会公益性的经济私人品”22

 

二、推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口25

 

三、公共财政的投入要通过推进医改来增强公益性27

 

四、医疗服务体系改革的关键在于公立医疗机构的法人化29

 

五、通过改革来完善基本药物供应的市场体系30

 

六、从管办分离到大部制是本轮医改成功的组织保障32

 

医疗卫生服务是“具有社会公益性的经济私人品”35

 

一、医疗改革需达成的几个基本认识35

 

二、如何认识“看病贵”和“看病难”39

 

三、如何构建“激励相容”机制46

 

四、对当前我国医疗改革基本目标和改革方式的经济学理解50

 

推进和健全全民医疗保险是本轮医改的突破口53

 

一、走向全民医保是医疗体制改革的突破口54

 

二、公费医疗体制还是社会保险体制55

 

三、渐进改革现有的城乡公立医保制度60

 

四、现行公立医疗保险覆盖面的拓宽62

 

五、构建多层次、多水平的公立医疗保险体系68

 

六、医疗付费机制的转型是新医改的核心69

 

公共财政的投入要通过推进医改来增强公益性74

 

一、公共财政对于医疗卫生事业的投入76

 

二、养供方、补供方还是补需方81

 

三、公共财政与全民医保的实现85

 

医疗服务体系改革的关键在于公立医疗机构的法人化93

 

一、医疗资源市场化配置及其后果94

 

二、政府医疗投入的规模和流向98

 

三、弥补市场不足:公立医疗机构的结构重组100

 

四、政事分开:公立医院走向法人化104

 

基本药物供应的市场保障体系109

 

一、基本药物的可获得性较低吗110

 

二、是谁在冷落相对物美价廉的基本药物113

 

三、为何医疗机构冷落廉价药118

 

四、为何药企可以很容易地转产高价药120

 

五、基本药物“统购统销”制度决不可行122

 

六、药价管制于事无补126

 

七、建立基本药物的市场供应保障体系130

 

从管办分离到大部制是本轮医改成功的组织保障136

 

一、行政脱钩:健全医疗卫生服务机构的法人治理结构138

 

二、确立监管者的中立性:医药卫生监管体制的重构140

 

三、建立国家健康委员会:政府行政管理与监管体系的整合141

 

“收支两条线”:公立医疗机构的行政化死路144

 

一、“收支两条线”令医疗服务体系退回计划体制145

 

二、“试点效应”背后的逻辑147

 

三、“管办分离”才是公立医院发展的康庄大道150

 

此管办分离彼管办分享——公立医院

 

需要什么样的管办分离154

 

一、政府管理公立医院的基本模式155

 

二、对中国的借鉴意义159

 

基本药物制度建设的三条道路162

 

一、阳关大道:市场化集中采购模式164

 

二、权宜之计:医保机构实行基本药物的集中采购167

 

三、独木之桥:基本药物的准统购统销169

 

基本药物供给保障的制度建设:国际经验的启示172

 

一、基本药物概念的内涵和外延172

 

二、基本药物的遴选175

 

三、基本药物的定价176

 

四、基本药物的供应178

 

五、基本药物的使用184

 

六、中国基本药物制度的战略选择186

 

全民医保的新探索——制度建设的若干问题191

 

一、基本医疗保障体系覆盖面的拓展193

 

二、基本医疗保障体系筹资水平与保障水平的提高195

 

三、城乡公立医疗保险的基金结余率197

 

四、基本医疗保障体系与基本药物制度的衔接200

 

五、医疗保险经办机构的治理变革205

 

分报告一:中国何时实现全民医保213

 

一、城镇基本医疗保险的覆盖面214

 

二、农村新型合作医疗的覆盖面217

 

分报告二:基本医疗保障体系的筹资水平与保障水平220

 

分报告三:城乡公立医疗保险的基金结余率227

 

一、新农合基金的统计数据公布不全229

 

二、城镇居民医保:起步时期步点有些混乱230

 

三、城镇职工医保的巨额结余足以支付一年半232

 

四、盘活医保沉淀基金的政策建议239

 

分报告四:基本医疗保障体系与基本药物制度的衔接241

 

一、由医保机构为基本药物埋单242

 

二、基本药物的遴选:医保机构的角色246

 

三、根治“以药养医”:医保付费改革与基本药物的合理使用251

 

四、基本药物的供应体系256

 

五、结论:重视医保机构在基本药物制度中的作用261

 

分报告五:医疗保险经办机构的治理变革262

 

一、医疗保障服务专业化和法人化263

 

二、走向有管理的竞争:国际经验的启示268

 

三、医疗保险领域中的公私合作伙伴关系277

 

关于深化医药卫生体制改革的意见(对比稿)288

 

一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性288

 

二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标289

 

三、完善医药卫生四大体系,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度291

 

四、完善体制机制,保障医药卫生体系有效规范运转296

 

五、着力抓好五项重点改革,力争近期取得明显成效303

 

六、积极稳妥推进医药卫生体制改革305

 

附录一关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)307

 

附录二中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见324

 

下册:地方医改方案综合评述1

 

一、推进基本医疗保障的制度建设5

 

二、关于初步建立国家基本药物制度22

 

三、健全基层医疗卫生服务体系28

 

四、促进基本公共卫生服务逐步均等化34

 

五、推进公立医院改革试点36

 

六、保障措施42

 

七、综合评述43

 

走向去行政化:公立医院改革的突破之路46

 

一、行政型市场化:我国公立医院沿革及现状分析48

 

二、试点城市公立医院改革的进展情况58

 

三、典型国家公立医院管理模式借鉴75

 

四、进一步推进公立医院改革的政策建议79

 

政府卫生投入模式及医疗卫生机构补偿机制93

 

第一部分摘要93

 

一、继续加大补“需方”的财政投入,建立一个覆盖全民的更加公平和可持续发展的基本医疗保障体系97

 

二、改革投入方式,建立医保机构购买医疗服务的新机制,即“公共契约模式”98

 

三、转变投入流向,推进医疗服务体系走向多元竞争格局98

 

第二部分需要研究的主要问题99

 

第三部分研究方法及其局限102

 

一、总体思路102

 

二、典型地区比较研究方法103

 

三、研究方法的局限性107

 

第四部分公共财政支持医疗卫生领域的宏观分析108

 

一、背景介绍108

 

二、公共财政在医疗卫生筹资功能上的强化109

 

三、政府卫生投入的增加111

 

四、政府卫生支出“补需方”的强化113

 

第五部分医改中财政支持政策的效果评估及比较114

 

一、五县基本社会经济和医疗资源状况115

 

二、五县医改内容119

 

三、五县政府卫生投入情况134

 

四、五县医疗保障制度144

 

五、五县医改绩效评估159

 

六、医改满意度比较183

 

七、结论188

 

第六部分国际经验190

 

一、欧洲的初级卫生保健191

 

二、初级卫生保健服务的支付方式及其有效性197

 

第七部分走向公共契约模式:深化医改的财政政策建议202

 

一、加大“补需方”力度,支持全民医保“提升质量”206

 

二、改革投入方式,走向公共契约模式213

 

三、转变投入流向,推进供方多元化格局的形成218

 

致谢222

 

附录一“亚行医改财政政策”项目五地调研团队人员名单224

 

附录二“亚行医改财政政策”项目五地调研地区访谈人员名单226

 

澳大利亚和新西兰的医疗卫生体制232

 

一、澳大利亚的医疗卫生体制232

 

二、新西兰的医疗卫生体制264

 

三、启示和借鉴274

 

“全民免费医疗”是中国全民医保的发展方向吗281

 

一、走向“全民免费医疗”是新医改的新方向282

 

二、全民医保的制度架构:全民医疗保险与全民免费医疗的比较284

 

三、“全民免费医疗”在中国是否可行286

 

“神木模式”的三大核心:走向全民医疗保险、

 

医保购买医药服务、医疗服务市场化290

 

一、神木模式特征之一:走向“全民医疗保险”291

 

二、神木模式特征之二:医疗保险购买医药服务293

 

三、神木模式特征之三:医疗服务市场化295

 

“神木模式”的可持续性发展:“全民免费医疗”

 

制度下的医药费用控制298

 

一、神木县民众的住院率298

 

二、供方诱导过度消费的存在302

 

三、医保供方付费模式的改革与过度医疗的控制304

 

四、县外住院带来的费用控制风险305

 

“神木模式”的可复制性:财政体制与医药费用水平的制约307

 

一、呼吁政府增加投入307

 

二、医药费用实际补偿率的提高311

 

湛江模式的启示:探索社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系316

 

一、湛江市全民医保的发展317

 

二、“湛江模式”的具体实践及其争议328

 

三、“湛江模式”的意义:社会医疗保险与商业健康保险的合作伙伴关系341

 

四、推进多层次医疗保险体系发展的政策建议347

 

“高州模式”高在何处351

 

一、为什么要关注“高州模式”353

 

二、作为公立医院改革与发展标杆的高州市人民医院355

 

三、去行政化是高州模式的精髓357

 

四、结论:坚持管办分开和去行政化是“高州模式”可持续、可复制的关键371

 

新医改“四分开原则”的战略构想和政策组合375

 

一、“政事分开”:公立医院法人化376

 

二、“管办分开”原则的落实:把公立医院所有者和监管者分开379

 

三、“事企分开”:促进非营利性医疗机构发展的公共政策381

 

四、启动管制改革与完善全民医保:渐进主义的医药分开之路382

 

五、落实“四分开原则”的政策组合385

 

三年医改的政策得失及近期改革建议387

 

一、新医改政策执行之阶段性得失387

 

二、近期政策调整建议389

 

附录笔者主持和参与之医改政策研究报告清单(部分)390

 

走向全民健康保险:医疗保障制度转型与社会经济协同发展392

 

一、医疗保障制度“碎片化”及其挑战393

 

二、走向全民健康保险394

 

三、推进全民健保的战略性意义399

 

四、全民健保:一体化消解碎片化402

 

五、全民健保制度可能面临的挑战406

 

进一步推进公立医院去行政化改革的政策建议408

 

搜狐—长策医改论坛嘉宾发言和回应实录413

 

一、顾昕:药价虚高的根源在于政府管制不当413

 

二、刘国恩:公立医院改革的最大障碍是医院人员激励不够417

 

三、朱恒鹏:基层医改某些程度上是成功的423

 

四、提问和交流427

 

五、余晖:“公共产品”与医改成败440

 

 

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