中国公共政策研究

朱恒鹏:依靠市场化破解城市医疗困局

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      “医改”,涉及到中国13亿人的切身利益和幸福安康。

然而,当新“医改”已经迈向第五个年头的时候,我们遗憾地发现,中国距离病有所医这个质朴而美好的愿望依然还有太长的路要走。这不仅表现为医疗资源和服务供给能力距离市场需求还有很大的缺口,更重要的是,在有限医疗条件下,城乡之间、大中小城市之间的资源配比结构上的失衡仍然严重。

不患寡而患不均,这在公共服务领域显得尤为鲜明。当多数学者和意见领袖还在为城乡之间巨大的医疗条件差距奔呼的时候,一个容易被忽视的问题是,即使在一座城市内部,医疗资源的配置也重点流向了公立三甲医院,这不仅使得医院与患者之间产生了巨大的供需错位,同时也带来了人为的权力寻租空间。而这样的矛盾将在中国日益加快的城市化进程中不断被放大,并可能影响到一座城市的承载能力和居民幸福指数。

因此,城市的医疗困境同样亟待破解。


      在闭幕不久的十八届三中全会审议的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出,深化基层医疗卫生机构综合改革,健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制;加快公立医院改革,落实政府责任,建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度;鼓励社会办医,优先支持举办非营利性医疗机构;允许医师多点执业。

在此背景下,凤凰网城市频道邀请中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏,针对未来“医改”方向的相关问题进行了一次深入对话。朱恒鹏认为,新“医改”4年多来在全民医保方面成绩还是很大的,实现了全覆盖,可以说在需方角度进步很大,但“医改”的关键不在需方,而是在体制医疗服务模式改革上。

“如今的老百姓还是认为看病难,其实难体现在看好医院难。我国的医疗资源配制极不均衡,好医生、好资源都过度集中在大医院,而患者也只认这种医院。看病难最核心的问题还是在体制上。”朱恒鹏说。

 

 医疗服务供应体制不平衡是根本

 

凤凰网城市:关于“医改”成果的调查数据,国务院有关部门的调查显示:超过90%的群众反映看病方便了,超过80%的群众反映看病便宜了,而一份零点调查集团的新“医改”调查报告显示新“医改”阶段性成效不明显。对于这种现象您怎么看?

朱恒鹏:新“医改”4年多来在全民医保方面成绩还是很大的,实现了全覆盖,哪怕用再保守的数据来算,应该说也超过90%的人口都有医疗保险,只是保障水平有差异,所可以说在需方角度进步很大,但“医改”的关键不在需方,而是在体制医疗服务模式改革上。

目前的医疗服务虽然有很多,但是问题也很多,保障其实不是最根本的,医疗服务供应体制的问题才是根本。咱们今天老百姓说看病难看病贵,最核心的问题还是在体制上。

体制改革会比较难,一个是我国目前的医疗资源偏少。其实每年毕业的医科大学学生不算少,但因为各种管制的原因,能最终当医生的人数可能不到一半。同时,质量不高。在这样的状况下,我们的医疗资源配制还极不均衡。中国医生不够用,护士更不够用。通行的医护比是1:4,或者1:3.6,新西兰澳大利亚国家甚至1:6.1,卫生部说我们中国是1:1.3,但是我们查了数据还不到1:0.9。

为什么会这样?按照现在“医改”体制,我们没有形成一个很好的体系,比如常见病到社区去看门诊,需要专诊才去医院。这个就是我们公立医疗机构主导体制带来的结果。这一体制下必然实行严格的行政等级制,而在行政等级制度下,去基层的肯定是最差的医生。而最好的大夫、最好的资源都会流向三甲医院。

患者也知道最好的医生在北京的三甲医院。所以尽管现在一直宣传不要一生病就往大医院挤,鼓励就近就医。但患者可不傻,患者是很理性的。他知道就地就医有非常大的误诊风险,也明白最好的大夫在哪里。

医疗服务价格那么低,再加上全国的患者都往北京的三甲医院跑。那挂号难,看病难就是必然的。地方上、社区里,没有好医生,患者不满意,医患纠纷也在所难免。

 

最大的教训是基层医疗机构公有化

 

凤凰网城市:就像您所说,我国的医疗资源配置极不平衡,好的医生都集中在三甲医院,好的医院也大都集中在大城市,但我们同时也注意到一个现象,一些医生开始选择“逃离”三甲医院。

朱恒鹏:人数还不多,但目前已经有一些医生主动离开体制。现在国家虽然开始提倡医生多点执业,但基本上也只是说说,因为管制太多。如果哪个三甲医院的医生真想脱离体制去开诊所,先别说他需要鼓起多大勇气,放弃多大的体制内福利,光是医保定点资格他就拿不到。政府的主管部门不会放。不仅卫生局不同意,医保局也会拦着你。对于80%的患者来说,没有医保,支付能力就弱多了,那诊所的市场就小多了。

凤凰网城市:这是您刚才提到的体制问题导致的?

朱恒鹏:造成管制的原因多方面,有传统的计划经济管理模式和思维定式,造成了对于建立医院、诊所数量的误区。还有既得利益问题。因为管制就会有好处。像在日本、韩国、美国等,如果自己开诊所,又有医术,又能够去救患者,患者的水平决定你的付费收入,你实际可能比在三甲医院还要高。但咱们不是,咱们是公立主导体制,公立主导体制的逻辑是,他不认可市场。市场是根据你的声誉来决定价格,政府是根据你的职称。这样的弊端也很多,导致好多论文写的很好的医生技术不怎么样。

过去四年“医改”把基层重新收为公有,投入大量的钱,新楼房新设备,但是门诊量却下降了。财政部就讲,我给了你那么多钱,新楼、新设备、新病床,什么都是新的,你门诊量下降,设备都开不了。北京去年年底的数据,社区中心站加上诊所卫生室,解决了北京门诊24.7%,二三级医院解决了75%,其中三级医院占大数,二级医院在夹缝中,一般不会太好,在其他国家,英国90%的门诊在全科诊所,美国也超过60%。所以说,过去四年“医改”最大的教训就是把基层医疗机构公有化。

凤凰网城市:那在您看来,“医改”应该遵循怎样的改革方向?

朱恒鹏:此前免费医疗提得非常热,有媒体采访我,我说在考虑有关公共政策问题时应牢记“天下没有免费的午餐”,建议国人不要幻想所谓“免费医疗”。我反对的免费医疗是公费医疗。公费医疗下财政养医生,所以如果医生是公家养、发工资,那他没积极性,老百姓过度医疗又排队,最后就是特权阶层享受,普通老百姓连队都排不上。

对咱们国家来说最好的体制是供方市场化,政府养一部分国有医疗机构。供方走向市场化,医院以私立为主体,有少部分公立,诊所绝大多数都私立,也有少部分公立。比如偏远地区,这时候就需要公立的,政府就得开,至少让他看的上病。

1994-2003年的“医改”采取的就是"需方建立社会医保,供方开始推向市场化"的方向,这个方向是正确的。当时的起点是非常好的,就是供给方走向市场化,能够有效降低成本、改进效率、提高质量的激励。需方建立全民医保以后,在医保付费方式上进行引导,这是国际经验。医保付费方式既能够引导资源配置,也能够引导微观上医疗机构的效率提高和诊疗行为规范。如果当时按这个方向走下去,我们今天的情况将大不一样。

 

改革重点应将城市公立医院民营化

 

凤凰网城市:依据您刚提出的方向,具体应该怎么做?

朱恒鹏:医疗改革的方向应把大部分的公立医院进行民营化改造。全国留下三千家人民医院就够了。现在也在公立医院改制,今后十年肯定是大规模地卖医院,资本参与改制公立医院是一个重大方向。

此外还有一个关键是,中国的分级诊断制度要形成,如果希望我们60%的门诊落在社区,必须要有大量的好大夫从公立医院出来,这就需要推翻我们过去这么多年来的“医改”,重新把现在已经建的挺漂亮的社区诊所卖给医生,社区的医生愿意买也可以,三甲医院的医生愿意出来买也可以,全部私有化,当然除了我刚才说的边远地区必须公立的。让患者选,医保付费,患者选谁医保的钱就给到哪里。

凤凰网城市:您觉得这样的改革几年内能有所成效?

随着三中全会《决定》的出台,以及最近《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》、《国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》的出台,政府将鼓励社会资本购买公立医院,鼓励公立医院改制,我个人认为不出大的变动和意外,十年以后格局将会不一样。十年以后,应该很可能会形成五五分成的格局,公立50%,民营50%。

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