中国公共政策研究

蔡江南:社会办医如何走出困局

作者 

        《关于促进健康服务业发展的若干意见》日前出台,明确规定大力支持社会资本,加快形成多元办医格局。但在目前,医疗质量信息工作恰恰是监管部门最薄弱环节之一。

访谈嘉宾:蔡江南

访谈人:解放评论

解放评论:《关于促进健康服务业发展的若干意见》(以下简称《意见》)日前出台,明确规定大力支持社会资本,加快形成多元办医格局。与2009年的新医改方案相比,《意见》新在哪里?

蔡江南:“新”表现在目标和手段两方面。2009年新医改方案的主要目标,是要解决人民群众医疗服务的可及性问题,重在保障基本医疗卫生需求。所以要建立覆盖全体的基本医疗保障体系,建立社区医疗服务设施,提供基本的医疗服务,使老百姓有地方看病、看得起病。根据这一目标,在手段上就强调政府主导,调动社会力量共同参与。而《意见》的目标,是要建立覆盖全生命周期,内涵丰富、结构合理的健康服务体系,不但包括医疗,还包括健康管理、健康养老等等,范围更宽广,层次更丰富。在实现手段上,转而强调政府引导、市场驱动,发挥市场在配置资源中的基础性作用。政府通过制度建设,规划、政策制定及监管等来引导,而发展的主体是社会和市场。


      解放评论:但在现实中,社会资本举办医疗机构仍然面临一些瓶颈性制约因素,比如它所需要的医生、尤其是好医生从哪里来?

蔡江南:《意见》明确,要建立人才流动机制,深化公立医院人事制度改革。但在目前,医生仍然是医院的雇员。医院和医生通过人事编制捆绑在一起,医院提供职称评定、科研经费、业务发展、进修深造、医疗事故风险承担等等执业条件和福利待遇,医生的义务,就是只能在所属医院执业。医生是单位人,不是社会人、自由人,不但人才流动障碍重重,连多点执业都举步维艰。

医生尤其是名医是医疗领域最稀缺的资源,是医院的核心竞争力。社会办医的最大障碍就是缺少人才,吸引不到好医生。要促进人才流动,首先就要改革公立医院的人事制度,打破把执业条件、职业发展机会、福利待遇和人事编制捆绑在一起的格局。

在美国,只有20%的医生是医院雇员,高达80%的医生像律师一样自由执业。他们开办诊所,通过双向选择跟医院签约,可以向医院推荐病人、使用医院的设备,实现在多家医院多点执业。墨西哥则从时间上切割,医生一部分时间必须在医院执业,另一部分时间可以在自己的诊所执业。这些模式不一定适合我们,但是可供借鉴。国内一些公立医院也在探索更符合国情的做法,比如上海某家三甲医院的人才双向流动机制。一方面,他们允许本院医生去民营医院兼职,这样医生既能提高收入,又可以保留公立医院的一些待遇,人才流失的可能性不大。另一方面,他们也欢迎民营医院医生到本医院兼职。这些医生的业务不一定很突出,但他们对病人的服务理念、服务态度优于公立医院医生,能够提高公立医院的服务质量。

解放评论:当前公立医院改革进入关键时期,对其改革路径存在不同主张甚至争论。《意见》的出台,对于公立医院改革的思路将带来哪些影响?

蔡江南:《意见》提出,要形成“公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局”。目前我国公立医院占医院总数的2/3左右,占床位总数的90%左右,再考虑综合实力,公立医院无疑占有绝对优势。对此,“十二五”规划提出,到2015年底,民营医院床位数要占总床位数的20%,同时业务量也相应要增加到20%。

目前公立医院改革面临一些问题。首先是公立医院的收入构成方面,90%的收入来自病人和医保,只有10%的收入来自政府经费。国外公立医院比较通行的模式,是其收入的一半来自政府拨款,依靠政府的支持,向病人提供免费或者低价的医疗服务。但如果要如此大幅度增加财政投入,显然超出了我国财政的承担能力。

其次,直接管理数量庞大的公立医院,耗费了监管部门的主要精力,甚至有点力不从心。监管部门通过行政手段管理公立医院,干预公立医院的一些微观事务,往往难以收到提高医院运行效率、满足更多病人就医需求的效果,甚至还会造成一些不良后果。例如,对公立医院编制的控制,一方面造成医务人员尤其是护士紧缺,另一方面又使大量医学院毕业生无法进入医疗服务行业。目前我国每年医学院毕业生增加人数,与医务人员增加人数的比例高达7:1,其背后原因应该重视。再如,通过行政定价压低医疗服务价格,与“以药养医”现象的出现也有很大关系。

解放评论:监管部门既管医院又办医院,造成了一些问题。在“多元办医”的格局下,是否意味着监管部门的职能要实现转型?

蔡江南:监管部门要解决的关键问题,就是要转型为只当裁判员,不当运动员。即使对于公立医院,也要从行政手段的直接管理,转为契约管理。就是不应直接插手医院的具体事务,而通过签订合同,比如规定公益性医疗服务总量、医疗质量标准、医疗费用控制等等,运用结果导向来约束医院。

监管部门在医疗行业的主要职能,首先是提供公共产品,主要是向公众提供医疗质量信息、医疗费用信息等。其次是对全行业实施公平的、一视同仁的监管,包括基于法律法规的监管、医疗质量监管和医疗事故监管等。在市场准入适当放开的同时,监管部门的监管职能要大大加强。

为什么提供医疗信息是监管部门未来的重要职能?因为医疗质量信息,包括医院质量、医生质量如何,是医疗卫生行业的关键性资源。在普通商品市场上,市场竞争形成的价格是解决信息问题的有效途径,但在医疗当中,价格却难以解决供求双方的信息问题。因为医疗供给方拥有充分信息,在定价上更有控制力。医疗需求方的信息是不对称的,只能接受供方确定的价格。既然价格不能解决医疗质量信息问题,那么靠什么?一靠医院和医生长期形成的声誉品牌,二靠政府收集发布。医疗质量信息是公共产品,除了政府,谁都没有动力花费巨大的人力财力去生产出来,然后免费提供给大家。但在目前,医疗质量信息工作恰恰是监管部门最薄弱环节之一,所以医疗质量信息的收集、发布和使用,将是未来监管部门的重要任务之一。

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