中国公共政策研究

顾昕:中国医疗服务的“伪市场化”

作者 

    改革开放以来,医院的财务自主性扩大了,与其说是政府行政放权的结果,不如说是政府推卸财务责任的后果。

中国走向市场经济已经30多年了,目前还在国际上竭力争取其他国家承认我们的“市场经济体”地位。可是,中国到底有没有建立起真正的“市场经济”制度?换言之,哪些社会经济领域真正走向了市场化?这还真不好说。即便如此,很多国民,从学识渊博并承担经邦济世之责的院士级精英,到无力主宰自身命运的平民百姓,都喜欢对“市场化”评头品足,而且常常把中国出现的许多弊端归咎于市场化,但其实都对何为“市场化”一头雾水。君不见,从2005年到2011年,都有大量国民放言高论,中国民众“看病贵”、“看病难”,就是缘于医疗服务的“过度市场化”。

问题是,中国的医疗服务体系是不是“市场化”了?早在2007年1月22日,北京大学周其仁教授就提出这是“哪门子市场化”的疑问,质疑“中国医疗卫生究竟是不是已经引入了市场机制?”然而,这么多年过去了,医疗卫生界还是有重量级的人物无视质疑之声,将中国医疗体系中迟迟未能改变的种种归咎于所谓的“过度市场化”。

在很多人看来,中国医疗卫生已经走向“市场化”,这是铁板钉钉的事情,其特征是就是看病要收费。没钱想看病,没门儿。一切向钱看,大家都追求收入最大化,无论是公立还是私立医疗机构都有强大的逐利动机,并表现出种种丑陋的逐利行为,这难道还不是“市场化”?

好了,我们也不妨向周其仁教授学习,探究一下,这是“哪门子市场化”?


公立医院的市场主宰地位

 

首先,中国医疗领域的这门子“市场化”,竞争主体之间的地位竟然是不平等的。中国医疗服务体系中占据主导地位的,是公立医疗机构。

让我们以医院为例来说明这一点。官方统计数据显示,公立医院在医院所提供的医疗服务市场上占据着主导位置。从机构数量来看,公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了,但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平,多年来稳定在73%~80%这一区间。由于集中了大量医疗资源,尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源,公立医院的服务能力自然非同小可,一般的民营医院自然无法比肩,因此公立医院自然也就呈现“购销两旺”(卫生部某副部长之语)的格局。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重,在2004年曾经高达98.5%;近年来尽管有所下降,在2009年下降到86.4%,但2010年,这一比重有所回升,达到87.6%(见表)。

由此可见,民营医院尽管数量不少,但总体来说,其规模小、人才弱、收入低,在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。尽管国家“新医改方案”已经明确提出要大力推动办医多元化,积极鼓励“社会资本”进入医疗服务领域的配套实施文件也已经颁布,但是在很多地方,还存在着各种阻碍民营医院设立/发展的种种“潜规则”,民营医院大多处于艰难的生存环境,环绕其四周的道道“玻璃门”使它们举步维艰。只要这些“潜规则”没有被破除,公立医院在医疗服务领域占据主宰地位的格局在短期内不会有实质性的改变。

因此,中国医疗服务体系中根本就没有多元化的市场主体,即便存在“市场化”,也根本谈不上“过度”。

 

行政型市场化

 

当然,也有很多人认为,有没有多元化的市场主体另当别论,我们至少可以说公立医院“市场化”,甚至“过度市场化”了。君不见,所有的公立医院都依赖于收费来维持运营,有些公立医院碰到无力付账的患者甚至会“见死不救”。这难道不是“市场化”?都见死不救了,这难道不是“过度市场化”?

的确,任何一种物品或服务的提供要收费,在某种常识的意义上,可以说成是“市场化”。中国公立医院的运营高度依赖于收费,其业务收入(也就是收费总金额)占其运营收入的比重高达90%以上。这似乎具有了某种“市场化”的特征。世界银行的一份报告就有如下陈述:“由于医院和医生收入的一大部分来自按项目收取的服务费用和药品加成出售后的利润,中国大多数公立医院在实际操作中更像是私立医院,公立医院的医生更像是独立的私人从业者”。(下划线可做提文。)

然而,如果因此认为中国的公立医院真正走上了市场化道路,或者认为中国的公立医院真的像私立医院,那就大错而特错了。

实际上,当今中国公立医院的“市场化”,是一种“行政型市场化”。说其具有“市场化”的特征,是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费。说其具有“行政型”的特征,是因为公立医院的“市场化”运行,方方面面都受到行政性协调机制的制约,因此呈现“伪市场化”的特征。

通过提供服务换取收费,这样的行为在中国乃至人类社会几千年来一直绵延不绝。单单有这样的事情,并不能说是“市场化”。谁都知道,市场经济的出现、兴起或者说“市场化”,从全人类的角度来看,也就是几百年的事情;从中国的来看,最多也只能说是100多年甚至是这30多年的事情。一切向钱看并不等于市场行为,这样的常识在中国竟然不是常识。

 

行政协调资源配置

 

行政型市场化的关键在于,所有公立医院还是事业单位,在组织上均隶属于一个个庞大的行政型等级化体系,在资源配置、战略决策、人事管理、价格制定等方方面面都受到所属各级各类政府行政部门的影响甚至支配。多数公立医院在行政上隶属于卫生部,有少数公立医院在行政上属于教育部门和军队。此外,还有一些医院属于为数不多的国有企业,也常常被视为公立医院。无论隶属于哪一个行政体系,所有公立医院的运营固然受到市场力量的影响,但在更大程度上受到行政力量的左右。

众所周知,事业单位是计划经济体制时期所形成的单位体制的重要组成部分。单位体制的核心特征在于资源配置权力的行政化。用匈牙利经济学家科尔奈(János Kornai)的话来说,官僚(科层)协调机制(bureaucratic coordination)在这一体制中占据绝对主导地位。所谓“官僚协调机制”,用中国话来说,就是“行政协调机制”。事业单位涉及到人、财、物的所有事宜,均由政府机构进行行政审批。

自改革开放以来,很多事业单位开始拥有了某种自主性,尤其是拥有了一定的财务自主权以及与之有关的物品采购权和处置权。然而,财务自主性的扩大,与其说是政府行政放权的结果,不如说是政府推卸财务责任的后果。政府在不增加公共服务筹资责任的前提下,允许事业单位收费。但除了可以收费(或称“创收”)这一点看起来貌似“市场化”的特征之外,公立医院运行的方方面面均受到行政力量的左右。这一点对于所有的医院院长来说,都应该是常识吧。但为什么很多医疗政策的决策者和专家竟然昧着常识放言高论呢?

“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征,在于公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定,大部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利润加成)也由政府来确定。尤其严重的是,政府对包括县级在内的所有公立医院实施药品加成管制,即规定其药品出售的最高加成率不得超过15%。很显然,这是计划经济体制的遗产。

 

去行政化改革必先行

 

政府对医疗服务和药品出售进行价格和利润率管制,其初衷自然是控制医药费用的增长幅度,从而保持公立医院的“公益性”。但是,这些管制却产生了三大的负面效果。

其一,造成价格扭曲。由于政府对公立医疗机构实施行政性定价,而行政性价格管制最常出现的一个后果就是旧的定价偏低,新的定价偏高。劳动密集型的项目,价格始终偏低,而那些新出现耗材和药品,则有望获得较高定价。人力资本的价值被压低,医疗界人士对这一弊端的抱怨在媒体上可谓不绝于耳。对这一点,中国政府的有关部门也早有认知,并多次宣称要改。但这一问题正是行政定价体制造成的,过去无法解决,现在也无法解决。指望这个问题靠行政性价格调整来解决,根本就是一厢情愿。

其二,形成“以药补医”的格局。在价格管制下,公立医院中一般性的医疗服务必然收不抵支,即形成所谓“政策性亏损”。于是,通过卖药的盈余来弥补医疗服务提供中的“政策性亏损”,也就势属必然。正是行政协调机制导致了医疗服务的“政策性亏损”,而医疗服务的“政策性亏损”导致了“以药补医”的格局。

其三,“以药补医”格局在中国的公立医院中造成了一个举世无双的现象,即药费高昂。事实上,在中国的卫生总费用中,药占比长期以来一直高居世界第一,达40%上下,而世界平均水平也就在20%上下。药费居高不下,一方面会造成医药总费用的上涨,另一方面还体现在药品过度使用甚至滥用现象的存在。而药品的过度使用甚至滥用不仅会对患者的健康造成负面的影响,而且还会对公共医疗保障体系的可持续性发展构成危害。

实际上,导致公立医院弊端重重的根本原因,在于行政型市场化,而不是“过度市场化”。行政性市场化是极为荒谬的制度。如果不打破这种制度结构,如果公立医院的去行政化改革不落实,如果公立医院不建立健全法人治理结构,所有公立医院依然陷入行政协调的泥潭而无力自拔,那么整个医药卫生体制的改革就不可能成功。

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