中国公共政策研究

刘国恩:医改需防五误区 莫拿市场特殊性说事儿

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      三十五年前,中国共产党第十一届三中全会做出了关于中国改革开放的重大决定,使当时处在迷茫、僵化,甚至荒唐状态的中国,第一次迈向了振兴之路。从1978年以来,中国从低收入国家迈入了现在的中等收入国家之列。2012年,中国人均经济产值已经达到6200美金左右。但处于中等发展新阶段的中国,也面临着若干新挑战,包括收入分配,生态文明,以及改革动力等等所谓的“中等收入陷阱”问题。

简言之,中国正在经历现存的生产关系,与高速增长的生产力越来越不相适应的矛盾。在新的发展阶段,十八届三中全会再一次形成了关于中国未来发展的重大决定。对比分析这两次决定,有一些共同点,也发现一些差异,共同点都是在讲关于处理政府和市场的关系,差异是再一次认识到市场在配置资源的重要作用,所以进一步把市场配置资源的基础性作用上升到决定性的高度。

在这个大的背景下,关心中国医改的人都会去认真思考中央新的三中全会决定对中国医改意义是什么?这里和大家分享几点关于国家医改在新的发展阶段,应不应该以及如何去进行转型升级?希望我们能够一起努力,避免走入几个误区。


      第一个误区:中国医疗服务体系矛盾的主次不清楚,有时候甚至颠倒。比如表现出中国医疗卫生领域各种问题的现象—以药养医、医患危机、药价虚高、诱导需求等等,这些我认为是中国医疗服务体系根深蒂固矛盾的表现形式,他们既不是矛盾的重要根源,也不是主要的矛盾,从经济学的角度来看,我认为中国医疗服务体系主要矛盾是供需矛盾,或者说供不应求。因为这个供不应求的矛盾才滋生了刚刚说的那些若干问题,这是我要讲的第一个误区。

说中国医疗体系主要矛盾在于供需矛盾,或者供不应求的判断依据是什么?我在1976年当过一年赤脚医生,后来学经济学,从经济学角度来讲不管什么样的产品,还是服务市场,无非两个主体构成,需求和供应。如果我们用这个来看中国的医疗服务市场,过去三十五年当中,中国医疗服务需求的决定因素,基本上都是市场力量驱动,包括了疾病转型,吃穿用行各种条件发生的变化,这并不是一个国家,一个社会的制度安排,而是人类社会共同经历的发展阶段。现在的地球村因为营养过度超过了营养不足死亡的人。另外人们工作状态,工作的方式都发生了变化,这是市场力量决定的。还有医疗技术的不断推进,以及中国开放市场,WTO等各种措施的推进,都促进了医疗服务需求进一步的增长,这包括质量的,也包括数量。还有期望寿命的提高,老龄化程度的增加,也促进了医疗服务需求的不断增长。当然还包括我们国民收入水平的不断提高,医疗保障制度的完善等决定因素。这个趋势是一个长期趋势,基本上是由市场决定因素推进的。

再来反观中国医疗服务供应体系,它的决定因素基本上都还是政府行政力量为主,而非市场力量。医疗服务结构的资源配置还深深的陷在所谓的区域卫生规划的计划体系里,靠一个部门,几个人,一些指标在办公室里面算出来城市、地区需要多少家医院,这在计划经济年代也许是一种适合当时生产力发展的生产关系,但现在是越来越不相适应。

其次,中国医务人员240多万,大多数目前还是机构人,并非专业的自由职业者,几年前说到多点执业也仅仅是从一个医院变成到两至三个医院里面服务,也是机构人,不是完整意义上、真正意义上的医疗服务自由职业者,在相当程度上,或者根本程度上约束了医生的生产力。还有医疗服务资源纵向流动也受阻,可以看到医疗服务体系仍然受制于非常强大的行政手段。在这个状态下发展,供应能力的步伐当然赶不上由市场力量决定的医疗服务需求,因此出现看病难,看病贵,以及刚刚说的以药养医等等这些现象,一点也不奇怪。

如果可以抓住主要矛盾,就知道未来中国医改转型升级重点在于改变各种条件,这些条件中既有政府干预不到位的,也有政府干预越位的,但后者仍然是当前的主要问题,因此要重点解决,使医疗服务供应能力能够上升,能够提高,能够加强,才可能不断的解决供需矛盾。

第二个误区:市场配置资源的作用提高到决定性程度,各行各业都应该认真落实践行,切莫以“特殊性”借口抵制、否定市场机制作用。市场配置资源靠什么?难道是靠政府有关部门精心慎重考虑的思考、分析、调研,把过去做错的事情在做对回来,重新调价定价就能对了?这又是一个误区!市场配置资源的根本手段靠什么?就是四个字“价格机制”。如果没有价格机制为供需双方的主体提供信息,这只看不见的手如何在千千万万的供需者当中,为大家提供一个趋向于供需均衡的调整资源的信息呢?所以价格机制非常重要,价值机制也为参与市场活动的供需双方提供了非常重要的激励,如果价格机制不灵活,即使有价格信息放在那儿,我个人为什么要去使用这个价格信息呢?如果我使用了价格信息,又不能因此而获益,我干嘛去发挥它的作用呢?

价格机制在市场配置资源的过程当中起着灵魂性的作用,而价格机制不可能依靠政府的行政部门定出来,这本身就是一个伪命题。价格机制第一大功能向供需双方主体提供信息,供不应求、价格应该让它上涨,告诉双方这个产品和服务现在不够了,所以价格就应该上升,使得需方少用一点,供方多供应,才可能使得供需矛盾往解决的方向发展。如果供过于求,要让这个价格下跌,让消费者多用一点,供应者少供应,使得双方作用的结果是往解决供需矛盾方向发展。价格机制必须灵活,不应该定成固定水平,否则怎么理解市场配置资源的决定性作用呢?在这个问题上不能挂羊头卖狗肉,很多人拿着这个东西到处唱戏忽悠,不着边际,不负责任。

有些人说如果价格在配置资源当中能够起决定性的作用,那也是对一般市场而言,有些市场比较特殊,其中包括医疗卫生市场,价格机制在这里发挥的作用非常有限。我要在这里非常认真、严肃的跟那些提出特殊论的同志们说一说,领导干部不要搞“特殊论”,党员同志不要搞“特殊论”,医疗领域同志更不应该搞“特殊论”,没有什么可以特殊到不服从市场经济规律的地步。医疗卫生服务尽管有很多特点特征,但是它毕竟是一个服务市场。从供应方角度看,它也必须遵从投入产出的基本原理和成本约束。从需方角度看,服务价格越贵,负担越大,自然抑制需求,反之亦然。这些都是市场经济的一般规律,怎么看都无法得出市场机制在医疗服务领域完全失灵失效的判断。因此,大家一定要避免落入到所谓医疗服务市场特殊的误区:用“特殊论”抵制、否定实质性的医疗体制改革和市场开放,以及价格机制有效配置资源的决定性作用。如果“特殊论”当道,就无法调动全社会力量,解放医疗生产力,从而使我们的供应能力难以满足不断增长的医疗服务需求,这是一个大是大非问题。

第三个误区:市场在资源配置中起决定性作用,那政府发挥什么作用?这里面也有一个误区。我不反对政府发挥主导的作用,问题是主导什么呢?主导服务市场吗?我们如何理解市场配置资源的决定性作用呢?是替代市场吗?是与民争利吗?不该是。政府的主导作用与坚持市场配置资源的决定性作用是可以统一相融的,这就是保驾护航、兜底保障的作用。比如医疗服务市场发挥价格机制作用,有人欺诈怎么办,信息不对称怎么办,这是政府有责任也可以进行完善的。如果供需双方产生纠纷怎么办,政府应该有公正的司法制度帮助解决这些问题。当然说大一点,一个完善的、有效的市场服务体系还需要一个和平的国家社会环境,政府必须建立一支强有力的军队保护我们不受外国势力的侵犯,让大家能够放心、安心的参与市场经济活动。

第四个误区:现代医院体系应该集中急诊、住院服务,而不是眉毛胡子一把抓,尤其是针对常见病、多发病的门诊服务,必须通过大医院的改革开放,使其医生资源下沉社区的各类社会诊所,才可能转变医院导向的中国就医模式。医疗服务资源里有人力、物力、财力三个类型。其中最核心的就是人力。目前中国240万医生还主要集中在医院机构里,尤其是三级医疗机构。所以,大多数情况下才出现百姓看病就医涌入到大医院,如果想破解此题,首先要破除的就是资源配置高度集中的这个局。

人力、物力、财力,首先以人力为切入点,让资源下沉,才能够破局,走出第一步。如果不能很好的理解医生从大医院下沉到基层的重大意义,就很难解决目前中国看病一窝蜂往上跑的怪象模式。推动医生多点执业是第一步,最终是推动医生自由执业。如果站在中国社会发展的角度,站在百姓的角度,而不是站在部门利益的角度,没有任何理由去阻碍和反对医生多点执业。

在国外,大部分的疾病都是在基层的诊所完成,流行病学理论告诉我们,平均一百个人在一年当中只有七至八个人要住院,美国是如此,欧洲是如此,中国也是如此。80%的疾病是门诊服务,是常见病、多发病,还有一些慢病的维护,而这些常见病、多发病和慢病的维护,不需要到大医院里面去,所以需要广大的医生分布在基层社区,这就是为什么在西方世界,有那么广阔的家庭医生服务市场。如果中国家庭医生市场建立不起来,自然也就难以破解中国目前看病就医如此之难、如此之贵的难题,这里面最大的桎梏仍然是行政干预体系,以及附属在该体系的各种福利条件,如果能够通过改革,逐步减少这些行政制度的桎梏,让医生走出大医院象牙塔,机构和人分离,中国的医疗优质资源配置才可能有希望面向广大的社区百姓需求。

第五个误区:一个文明社会的国家医改的根本目的该是什么?短期来说可以是病有所医;从长期来说应该是健康社会,促进国民健康。二者虽紧密相关,但不是一回事,本末分明,不能倒置。目前发达国家经济总量拥有医疗卫生市场的比重,平均起来在10%左右,中国目前经济总量用于医药卫生市场的比重在5%左右。

2012年底我国经济总量是52万亿,2020年中国的经济总量在80多万亿,考虑到我们不断完善、不断加强的医疗保险制度,以及国民收入不断的提高,还有刚刚提到的疾病转型和收入增长的原因,如果在2020年中国经济总量用于医疗卫生的比重在10%左右,也就是八万亿左右,现在是两万五千亿上下,摆在每个国人前面就有一个非常关键的问题,还有七年时间,我们能做什么?应该做点什么?这关系到两个不同的发展路径问题。一条路径就是继续目前以疾病治疗为中心的医疗模式,那么可以肯定的是,疾病治疗可以在2020年轻而易举的花费掉8万亿。另外一条路径是,可否把八万亿的三分之一、四分之一,或者五分之一,用于促进全民健康的各种新兴产品和服务市场呢?美国学者在上世纪90年代美国医学会会刊杂志上有一篇文章,基于美国人死因的分析,他们总结出了美国人死因归类,其中60%左右与个人的生活行为和行为方式直接有关;另外是个人所处的社会环境和经济环境大概决定了17%左右,还有13%左右源于遗传基因,医学手段决定的程度只在剩下的10%左右。我不敢说这篇科学论文有多么完美,但是它至少告诉了我们一个非常重要的信息,即个人行为也就是说通过健康促进,健康服务和健康产品的影响,要比医疗技术的影响程度更大。有了这个科学研究基础,我们现在就可以也应该做些积极主动的转型工作,使我们医疗模式的路径选择不完全都花在疾病的救治服务上。基于这个理念,我们思考在疾病治疗的医学模式基础上,进行前移后延的发展,即建立所谓的大健康服务体系。

在这个大背景下,国务院十月份出台了2013年40号文,《关于促进国家健康服务业发展的指导意见》,如果大家能够认真学习该指导意见,并且能够践行其主要内容,未来卫生资源的相当一部分,可以用于前期促进健康的新产品和服务,而健康服务和医疗服务有一个本质差异,即前者有利于提高我们的健康水平、生命质量、家庭幸福、社会和谐,后者必定要以打针、吃药、住院,甚至死亡为前提和代价。

还有就是住院服务的后延部分,现在大多数情况下,只要有条件的人都是在医院里面渡过的后期康复和照料过程,这对家庭、医院、社会,以及特别需要住院床位的患者都没有一点好处,这就是国务院40号文关于发展健康服务业的主题,我对其归纳了几大好处:

第一,建立大健康服务体系有利于提升以打针吃药为中心的医疗服务体系的效率。为什么?前面已经跟大家说了西方科学关于健康决定因素分析的那组数字,其实我们国医里面也有这个说法,上医治未病,中医治未病,下医才治已病。所以,建立大健康服务体系,必定有助于提高中间以疾病救为中心的医疗体系的服务效率。

第二,有助于和谐社会的建立。现在很多医闹事件,包括伤医和杀医事件基本上都与那些责任主体的健康出了大问题相关,而这些人在看病就医过程中,相信跟你我一样,排了很久的队挂号,看病的时候医生服务时间也就三到五分钟。无论医生如何尽心尽力看病,也只能把几分钟时间用于检查治疗,不可能还有精力和时间去提供诊疗以外的帮助和安慰服务,而后两项服务恰恰是文明社会的医疗服务最应该提供的关键部分,这也是很多医患矛盾的根源所在。如果我们能够以促进健康为中心来推进这项工作,广大百姓在没有生病的健康阶段,就能够通过大健康服务体系,与家庭医生建立长期稳定的了解和互信关系,到了生病,特别生大病的时候才有互信的基础,疾病治愈了最好,没治好也有助于增进相互理解程度,从而减少对立甚至恶意事件的发生。

第三,有助于中国经济发展方式的转型升级。目前中国经济的三大产业里面,服务业严重偏低,第一产业、第二产业,即农业和工业严重过高。全世界第一、第二产业加起来,平均都在40%以下,服务业在60%到70%。中国正好颠倒,如何提高服务业的经济比重是长期以来中国希望着力解决的问题。一个关键问题是,在现代服务业中,哪项服务业可以发挥龙头作用呢?根据芝加哥大学经济学诺贝尔奖得主福格尔教授的研究,基于英美国家长达数百年消费结构的变化,他得出一个重要结论:对于欧美人来说,随着他们收入在工业文明上百年过程中的持续增长,消费结构中变化最大也是最稳定的长期增长单项就是医疗和健康服务的开支,其收入弹性高达1.6,也就是说当收入每增长10%,医疗与健康服务的相应提高为16%。如果国人和欧美人没有本质上差异的话,我们就有理由去共享这些人类研究的共同认知,并付诸于我们的改革实践,这不仅直接惠及国民健康,促进国家医改的转型升级,也有利于提升中国服务业的比重,更有效的加快转变中国经济的发展方式。

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