中国公共政策研究

(财经网)作为中国养老保险制度顶层设计的重要组成部分,“养老金并轨”改革在历尽数年的试点和讨论后,中央政府终于下定决心,于2015年初这个不算寒冷的冬天开启了破冰之旅,从而宣告已实施30多年广为诟病的养老金双轨制正式退出历史舞台,为进一步深化养老保险制度改革铺平了道路,其历史和现实意义不言自明。但是,在具体实施细则出台之前,社会上对这次改革的各种疑问和误读却层出不穷,“谁来承担改革成本”便是其中之一。


 

(中国经济时报)当前,中国的经济转型升级正处在重要历史拐点:一方面经济下行压力增大。今年第三季度GDP同比增速放缓至7.3%,创2009年一季度以来的新低;另一方面经济结构升级的态势初步形成。今年前3季度,服务业增加值占国内生产总值的比重达到46.7%,创历史新高。


 

  深圳是国家级公立医院改革试点城市,而2012年秋开始运营的香港大学深圳医院(以下简称“港大深圳医院”)原本被视为“改革的鲶鱼”。无论是当地政府、医疗界、舆论界还是医院的管理层,都冀望或期许这家医院能以全新的运营模式,搅动公立医院改革的死水,推进医改的进程。但是,两年过去了,这家医院亏损逾10亿港元。这头鲶鱼从放进这潭死水之始,就从未生猛过,而且在可见的未来也不会生猛。



2014第十届中国医院院长高层论坛今日在浙江温州召开。在圆桌论坛上,中欧国际工商学院、卫生管理与政策中心主任蔡江南指出,中国不存在严格意义上的公立医院。我们国家的所谓的公立医院,基本上都是“挂羊头卖狗肉”的公立医院。


随着中国收入水平提高,中国已经开始进入后工业社会,国际和国内两个市场都不再支持工业品部门的高速增。而后工业社会对服务业有旺盛需求,但是由于政府职能错位与缺位,服务业发展潜力难以释放。当工业部门产能过剩与服务业供给得不到满足的供求失衡现象凸显,经济增长动力下降。进一步的,不当刺激政策和不匹配的金融市场化改革加剧资源配置扭曲和金融市场风险,经济内生增长动力下降、不当的刺激政策、金融市场风险加剧三者之间进入恶性循环,是为“经济转型综合症”。要克服经济转型综合症,需要树立新理念、完善对政府的制衡机制,进而纠正政府职能缺位和错位。


 

    改革开放以来,医院的财务自主性扩大了,与其说是政府行政放权的结果,不如说是政府推卸财务责任的后果。

中国走向市场经济已经30多年了,目前还在国际上竭力争取其他国家承认我们的“市场经济体”地位。可是,中国到底有没有建立起真正的“市场经济”制度?换言之,哪些社会经济领域真正走向了市场化?这还真不好说。即便如此,很多国民,从学识渊博并承担经邦济世之责的院士级精英,到无力主宰自身命运的平民百姓,都喜欢对“市场化”评头品足,而且常常把中国出现的许多弊端归咎于市场化,但其实都对何为“市场化”一头雾水。君不见,从2005年到2011年,都有大量国民放言高论,中国民众“看病贵”、“看病难”,就是缘于医疗服务的“过度市场化”。

问题是,中国的医疗服务体系是不是“市场化”了?早在2007年1月22日,北京大学周其仁教授就提出这是“哪门子市场化”的疑问,质疑“中国医疗卫生究竟是不是已经引入了市场机制?”然而,这么多年过去了,医疗卫生界还是有重量级的人物无视质疑之声,将中国医疗体系中迟迟未能改变的种种归咎于所谓的“过度市场化”。

在很多人看来,中国医疗卫生已经走向“市场化”,这是铁板钉钉的事情,其特征是就是看病要收费。没钱想看病,没门儿。一切向钱看,大家都追求收入最大化,无论是公立还是私立医疗机构都有强大的逐利动机,并表现出种种丑陋的逐利行为,这难道还不是“市场化”?

好了,我们也不妨向周其仁教授学习,探究一下,这是“哪门子市场化”?


    编者按 户口簿,只是几张轻薄的纸,却构成了许多中国人生活中的难以承受之重。对于一个特殊的群体“黑户”而言,那几乎就是一座难以逾越的大山,一种尽管普通却无法抵达的生活。

第六次人口普查发现,全国有1300余万人没有户口,他们被社会俗称为“黑户”。他们中大多数是计划外生育子女,也有部分属于弃婴、收养或领养子女,还有部分则是因为户籍办理程序的繁琐或基层部门不作为而被迫成为无户籍人员。因为没有户口,他们大多没有社会保障,没有正常的工作、学习机会,甚至连出门旅行、住宿也寸步难行。

长期生活在社会管理的视野之外,“黑户”群体的生存状态令人担忧。最近,半月谈组织的“黑户”专题调研小分队分赴北京、上海、湖北、安徽、山东、江西等地采访发现,不仅“黑户”本身缺乏权利保障,更值得关注的是,随着时间的推移和社会流动加速,被社会遗忘的“黑户”逐渐有了下一代,这些被称为“黑二代”的孩童将越来越游离于社会之外,他们的命运及对社会的影响将无法想象。事实上,在不为人知的社会角落,“黑户”问题已造成许多令人心酸的人间悲剧。

一个显而易见的事实是,许多“黑户”本身是无辜的,比如大量的计划外生育子女,他们来到世界上的时候,和其他合法生育的孩童一样圣洁无瑕。他们当然不应该接受“不给上户口”这样严重的惩罚,更不应因此而背上影响一生的沉重包袱。违法生育的惩罚,不应由他们承担,而赋予他们户口等法定公民权利,则是社会公平正义的应有体现,这与坚持计划生育基本国策、让违法者付出代价并不矛盾。

令人欣慰的是,党的十八届三中全会决定提出,要创新人口管理,加快户籍制度改革。近期,部分地方实行新生儿户籍办理新政,将户籍办理与“超生罚款”的征收脱钩,为保障“黑户”平等的公民权开了先河。这些举措能否撬动更大尺度的户籍管理改革,让千万“黑户”人群开启光明之门,重返正常生活?如何创新社会管理,更好地贯彻计划生育基本国策,避免再次产生“黑户”问题?半月谈“黑户”专题调研小分队进行了深入调查。


    酝酿多年的养老金并轨终于破冰。2014年5月15日,国务院发布《事业单位人事管理条例》,规定自7月1日起,事业单位及其工作人员依法参加社会保险。

但事业单位具体如何参加社保,其养老保险如何与企业职工并轨,条例并未给出具体办法。至于公务员的养老保险要如何走,文件更未涉及。

中国现行的职工养老保险二元结构,始于1993年实行统账相结合的城镇职工养老保险基本制度时,机关事业单位并未参与改革,而是继续沿用传统的国家-单位保障制。运行20年来,双轨制形成了巨大的不公,企业与企业职工要承担职工工资28%的养老保险费率(其中企业20%,个人8%),机关事业单位及其职工不用缴费,但退休之后,财政发放的机关事业单位职工退休金的替代率(即退休金与工资的比例)却高达80%以上,而企业职工仅为不到50%。在有些地区,两者之间退休金差距达到3倍以上。

多年来,舆论对关于养老金并轨的呼声不绝于耳,但始终难以落实。2013年11月,党的十八届三中全会决定提出,“建立更加公平可持续的社会保障制度……完善个人账户制度……实现基础养老金全国统筹,坚持精算平衡原则。推进机关事业单位养老保险制度改革”,此后,包括养老金并轨在内的一系列顶层设计工作开始加速。


      全面贯彻落实去年中央十八届三中全会精神,早日让中国13亿人看病真正不贵不难,这应当是中央及地方各级党委、政府目前和今后一段时期内最大的民生工程之一,更是中央及地方各级全面深化改革领导小组目前和今后一段时期内最重要的改革任务之一。

中央三中全会《决定》提出了一个重大理论观点:“使市场在资源配置中起决定性作用”。该理论观点不仅适用于我国经济、科技、文化等领域,同样适用于我国的“三医”(即医疗卫生、医疗保险、医药生产经营)领域。习近平总书记在对三中全会《决定》的说明中指出:“理论和实践都证明,市场配置资源是最有效率的形式。”我国社会主义市场经济实践早就证明,我国的所有服务行业,只要哪里消费者有需求、有购买能力、有畅通渠道(没有行政干预),资源(包括服务产品及服务企业的人、财、物)就能迅速向哪里流动;再通过公平竞争实现优胜劣汰,就能自动实现市场的供需平衡,进而满足民众的消费需求。可想而知,我国的医疗服务行业,同样只要能通过将现有政府分散的医改投资转向集中帮助全民最大幅度提高医保水平,从而最大幅度增强全民对医疗服务的购买能力;只要能减少行政干预(包括政府对医疗机构,尤其是对公立医疗机构的人财物管制),让医疗资源自由流动;只要能让所有(包括公立与民营)医疗机构通过真正的公平竞争实现优胜劣汰,那么医疗资源(包括药品、设备、基本建设,尤其是人才、技术)就能迅速流动并自动实现供需平衡。也许只有这样,许多农村地区和贫困地区缺医少药,尤其是城乡基层医疗机构门可罗雀,而大医院人满为患等一直未能解决的问题,就能迎刃而解。


      全面贯彻落实中央三中全会精神,早日让中国13亿人看病真正不贵不难,这应当是中央及地方各级党委、政府目前和今后一段时期内最大的民生工程之一,更是中央及地方各级深改领导小组目前和今后一段时期内改革工作的重中之重,因而期待在今年全国“两会”期间能引起“两会”代表对中国新医改如何落实中央三中全会精神的讨论和重视。

中国医改路在何方?多年来,大家不仅一直在争论,而且一直在纠结。政府在纠结,民众在纠结,医院也在纠结。让政府纠结的是:财政投资医改,是投供方还是投需方?如果投供方(即医疗机构),“大锅饭”机制必然导致效率低下;如果投需方(即帮助国民购买医保),医保的“第三方付费”机制带来的医患合谋造假骗保行为,必然导致医保基金的大量浪费和流失。由于这种纠结,政府对新医改的财政投资不得不采用折中主义——供需兼投。让民众纠结的是:对医改,是支持政府主导还是支持市场主导?如果支持政府主导,官僚作风和平均主义同样会导致效率低下,患者很难得到满意的医疗服务;如果支持市场主导,因医患“信息不对称”,医疗机构会利用类似最近央视《焦点访谈》报道的四川绵阳人民医院通过向患者提供“过度医疗”的方式创收,给患者在经济上和身体上带来伤害。由于这种纠结,让广大民众为国家新医改建言献策时不知所云。让医院(主要是公立医院)纠结的是:医疗服务是不计成本维护“公益性”还是要遵循“市场规律”?如果要不计成本维护“公益性”,向患者提供满意的低费甚至免费(指抢救“三无”特殊患者)医疗服务,可是医院每年仅有10-20%的财政补贴,其它大部分费用从何而来?即便财政有能力100%补贴,可是“财政包养”随之而来的是“政府包办”。而“政府包办”的结果必然是医院没有动力和活力,这也不是医院所需要的。如果要遵循“市场规律”,医院就会像企业一样,追求利益最大化,“白衣天使”就会变成“白眼狼”。由于这种纠结,让公立医院的管理者不知所措。也许正是上述三个方面的纠结,医改才成为世界性难题。


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