中国公共政策研究

蔡江南:美国难在方案制定 中国难在方案执行

作者 

      最近,饱受争议的美国奥巴马医改法案再次陷入窘境。作为奥巴马医改法案的一项重要举措,“奥巴马医改”医保网站自今年10月推出以来,一直因网站服务器和软件平台故障频频造成登录困难。12月1日,经过一个多月的修复,重新上线,但还是不能完成奥巴马政府所赋予它的所有任务。

美国医改整整搞了一个世纪。虽然早在1907年老罗斯福总统就提出希望实现全民医保,可是直到奥巴马政府才迈出关键一步。

中国从2009年提出新医改至今,基本医疗保险已覆盖了超过95%的人群,可以说,中国只用了三四年的时间,就解决了美国100多年都没有解决的问题,但要彻底解决“看病难、看病贵”问题,也殊为不易。


      为什么医改是一个世界性难题,就是因为医改会牵涉所有人的利益。美国的医改之所以改了一个世纪之久,是因为在不同的历史阶段有不同的利益集团在阻挠。笔者认为,对于中国来说,目前在医改进程中最大的利益集团是政府的卫生部门和公立三甲医院。

我们的三甲医院既享有了计划经济下行政管理的好处,也享有了市场体制下赚钱的好处,所以它们肯定不希望目前的格局做出重大改变。至于卫生部门的态度,我们从2009年提出的医院管办分离方案中就可以很明显地看到。从最初的“卫生行政部门不干预医院的具体管理事务”,到后来的“把分散在其他部门的医院管理职能集中起来”,管办分离就是在卫生行政部门内再设一个部门,把医院分在那里管理,以免肥水流了外人田。

对比中美医改可以发现,美国医改难在方案通过阶段,而中国医改在方案通过阶段比较容易,难在执行过程。

笔者曾经在美国马萨诸塞州卫生部工作过13年,参与过该州医改方案的设计,当时设计出来的医改方案有200~300页纸的厚度,而奥巴马医改方案则将近3000页。回到国内后,笔者也参与了复旦大学提供的中国医改设计方案,当时布置给我们的任务是起草一份一万字以下的医改方案。听到这个字数要求时,笔者感到非常吃惊:就连一篇硕士论文都要求不少于3万字,为什么我们的医改方案只要一万字就可以写下来?

美国的医改方案由于走的是立法程序,所以在法律条文内对于很多名词都要从定义开始。而中国的医改方案只是一个几页纸的文件。比如,翻开中国的医改方案可以发现,“公益性”这个词的出现频率很高。什么叫公益性?怎么才算公益性?到现在也没有一个明确定义。

美国的医改方案将人、财、物如何操作都定得很细,其中对人从哪里来、预算是多少、挂靠在哪个部委之下等等,都有一个很详细的规定,但是中国的医改方案更像是一个号召性文件,缺少具体内容。

应该说任何事情都要从两个方面来看,内容定得太具体也未必是好事。美国的医改方案把各项要求都写得清清楚楚,这样一来,整个利益格局也很清晰,要动谁的奶酪也都一目了然,因此方案会很难被讨论通过。而中国的方案则写得比较抽象,大家一时看不出来谁会受损谁会得利,因此通过起来会比较容易,至于在执行过程中会出现哪些问题,就是摸着石头过河,走一步看一步。

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