中国公共政策研究

蔡江南:给医疗资源松绑的好机会

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《瞭望东方周刊》记者吕爽/上海报道

今年10月14日,国务院公布《关于促进健康服务业发展的若干意见》。作为我国首个健康服务业的指导性文件,《意见》明确提出,到2020年,基本建立覆盖全生命周期的健康服务业体系,健康服务业总规模达到8万亿元以上。11月12日,十八届三中全会闭幕。全会定调“市场将起决定性作用”,并提出“深化医药卫生体制改革”。

中国医疗健康服务业的盛宴是否已经启幕?为此本刊专访了中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、经济学兼职教授蔡江南教授。


民营资本进入的好时候

《瞭望东方周刊》:国务院在今年10月份印发《关于促进健康服务业发展的若干意见》。《意见》中提出了充分调动社会力量的积极性和创造性,这和4年前的新医改主要不同在哪里?

蔡江南:4年前强调的是政府主导,兼顾市场的作用。但是这次《意见》中提到的是政府引导,从“主导”到“引导”虽然是一字之差,但是效果是截然不同的。现在更加强调市场、强调社会的力量。

另一方面,09年新医改方案的目标是建立中国基本医疗保障体系,医保也是最基本的,对于大病这部分都没能包括进去。而现在是要基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系。这比当时基本的保障覆盖面更广,层次更高。

《瞭望东方周刊》:十八届三中全会定调“市场将起决定性作用”,你觉得这会对医改有什么影响吗?

蔡江南:定调“市场将起决定性作用”,意味着政府的放权。从09年新医改到现在已经4年了,其实公立医院改革是最难推动的,卫生部门和大的三甲医院都是既得利益者。

政府控制着90%的病床,这些都是公立医院的,卫生部门也控制着公立医院的人事任命。中国医疗体制下,医院是整个医疗产业终端,抓住了医院就控制了所有的医疗资源。医生绝大多数是医院的雇员,80%的药品是从医院里开出来的,几乎所有的检查也是由医院来做的。

在其他国家不是这样的。比如在美国,80%的医生是独立行医的,80%的药品也是在医院之外的社会药房开出来的,很多检查也都是独立的实验室在做,医院之外的其他的资源是相互独立的。

《瞭望东方周刊》:现在是民营资本进入健康服务产业的好时候吗?

蔡江南:可以这样说。我们都还在关注后面要出台的15个具体细则。有看过15条细则草案的人说,结果还是很振奋人心、令人鼓舞的。

中国医改搞了很多年,可以看出改革的阻力在什么地方,利益集团在哪里,可以说改革阻力大于推动力。中国缺乏行业利益相关者的利益集团,老百姓虽然有牢骚,但也形成不了一个有力的推动力。但是最近政府的一系列动作让我们看到了推动力,这就是中国所说的“形势比人强”。这是整个社会的大形势,中国经济转型这个大背景。

现在政府把健康产业当成推动中国内需的重要产业,在这个形势下,逼迫医疗卫生必须改革。原来卫生部门死死控制住医疗卫生资源,尤其是公立医院。并且对民营、社会资本的医疗卫生机构采取歧视性的做法,这都将变革。所以我们现在看到的是一个很好的形势。

 

医改的第三条道路

《瞭望东方周刊》:民营资本的进入是否意味着医疗的“公益性”将减少,而“营利性”增加?

蔡江南:其实对于医疗不能简单地走公益性或者营利性的两个极端。我更提倡让社会的力量起主要的作用,也就是社会非营利性的医疗机构和社会医疗保险发挥主要作用。

与民营营利性医疗机构相比,社会非营利性医疗机构虽然会有利润,但不能把利润拿走;和政府办非营利性医疗机构相比,它的资金来源可以来自病人、企业捐助和医疗保险等渠道,并非财政拨款,政府只能对其监管。美国的大部分医院都是这种类型。

在医疗保险方面,我国的职工医保就是社会性的医保,这是由雇员和雇主共同交钱买医保,既不同于商业医疗保险,也不同于政府的医疗保险。日本和德国就是这样的模式。

《瞭望东方周刊》:这样的社会非营利性医院从哪里来?

蔡江南:我国三分之二的医院是公立医院,90%的病床在公立医院,其实这些公立医院从经济来源的角度讲,就是社会非营利性医院。收入来源主要是从病人和医保来的,只有10%是政府拨款。从经济收入来源来说,它和社会非营利性医院没有区别。只是政府还在控制它的人员编制、医生收入等等。

现在的公立医院都是挂羊头卖狗肉,并非真正的公立医院。名符其实的公立医院应该主要依靠政府拨款,办那些市场没兴趣办也办不了的医院,因为办了就要亏本,比如精神病医院、传染病医院、老少穷边疆的医院等等,对病人是低价甚至是免费的。在国外这样的医院才是真正的公立医院。在现有的公立医院里,只留一部分作为真正意义上的公立医院就可以了。

社会非营利性医院要成为主要医院的类型,从国外的经验来看,占所有医院比重的50%比较合适,剩下的是政府办的公立医院和民营营利性医院。

《瞭望东方周刊》:民营医院在中国其实并不是新鲜事物,但是一直都未能给中国的医疗产业带来一些改变,反而是负面新闻层出不穷,为什么还要引进民营资本发展民营营利性医院?

蔡江南:中国的民营医院发展需要一个过程,要知道在国外往往最好的医院都是私立医院。中国很多行业民营放开的时候都有这种带有负面新闻的发展过程。只是因为医疗对人的影响更加直接,所以人们对它的负面新闻也更加敏感。

中国刚开始的民营医院基本上都是福建莆田帮搞起来的,你看现在他们也有很多改善和提高,现在建设的一些新兴的医院,各方面都在上新的台阶,规范化了。一些民营新开的医院,比如一些外资的医院都做得很好,丰富了医疗市场,也提供了更多的选择。

《瞭望东方周刊》:现在市场上,有一些高端医疗产业在试水。这是民营医院比较有优势的领域吗?

蔡江南:专科性的医院会比较有优势。现在中国的医生资源还没放开,民营资本刚开始进来可会在一些对高端医疗人才依赖比较小的一些部门比较容易先获得成功,比如第三方检查机构,以及牙齿、眼睛等专科医院。对于医疗人才依赖性越大的领域,尤其是综合性医院,难以一下子办成。

 

核心资源是医生

《瞭望东方周刊》:你认为下一步医改的重点在哪里?

蔡江南:医疗人才流动是下一个起点。医疗行业核心的竞争资源还是医生。公立医院还没有把医疗人才放开,这个资源一旦流动起来,医生的市场价值就体现出来了。医生的收入补偿到位了的话,就会吸引更过的人来从事医疗健康行业。现在一大部分医疗毕业生并没有做医生,七个里面只有一个做了医生。因为在现在的情况下,医生的收入和职业发展空间很有限。

《瞭望东方周刊》:您一直很强调医改中对于医生资源的放开。现在有一些医生跳出原来的体制,比如于莺、张强、缪晓辉等等,您怎么看?

蔡江南:他们是第一批吃螃蟹的人。其实我们也看到一些公立医院本身也有动作。比如上海第一妇婴保健院,已经允许自己的医生去外面做兼职,他们的院长几年前就在思考改革,以后公立医院和民营医院的竞争就在医生资源,如果不改革的话,别说医生,院长都有可能被挖走。所以他们允许自己的医生在外兼职,也接受其他医院的医生来这里兼职。

我觉得这是促使公立医院人才流动的比较可行的改良型的做法,值得推广。政府早就说了医生要多点执业,由于目前医生的就业体制关系,很多院长并不愿意自己的医生多点执业。这种情况下这个方法就能成为一种过渡。

律师和医生其实是很类似的职业,中国的律师就是社会化的资源,医生资源也能成为这样。

《瞭望东方周刊》您曾经参加过2009年新医改方案(草案)的撰写。4年前您觉得留下什么遗憾了吗?如果您现在还有这个机会参加到这项工作中,您会着重突出哪几条?

蔡江南:那时候我只是从形式上参与了方案的起草工作,但是我的想法一点都没能在里面体现。如果真正的能够参加进去,我可能主要突出的就是如何把医疗资源社会化。

中国医改最主要的矛盾就是医疗资源的行政垄断和医疗资源社会化之间的冲突,现在的行政垄断通过两个层次实现:政府控制了公立医院,医院又进一步控制着医生、药品、检查等,这样政府便直接、间接控制了所有的医疗资源。而各种配套政策又帮助这种行政垄断得以实现,这些政策包括控医院的准入以及医院、医生评级、医保资金、科研经费等。

医疗资源社会化的核心就是把医生变成社会人,医生资源活起来,整个医疗资源就都盘活了。医疗资源盘活进而形成两个橄榄形:一个是医疗保险上,社会性医保占主要比重,政府直接办的医保和商业营利性医保应该是两个小头;另一个是医疗机构,社会的非英利的医疗机构是主体,政府办非营利机构和民营英利医院是两个小头。

医生和医院的关系,应该是合同的关系,实行多点签约。医生是社会资源,医院也是社会资源。好的医院会吸收好的医生,好的医生也希望和好的医院合作,这样大医院的一些昂贵的手术检查设备也能够物尽其用,医院的资源都盘活了。

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